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室性心动过速的治疗策略及预后

时间:2013-12-03 23:13来源:999医生 作者:翡翠木 点击:
特发性室性心动过速的预后多数良好,绝大多数可经导管消融根治。

治疗策略

1.室性心动过速的治疗原则

(1)立即终止室性心动过速的发作:多数室性心动过速伴发于器质性心脏病,室性心动过速发作后患者出现明显的临床症状,且有可能发生心脏性猝死或诱发充血性心力衰竭。终止血流动力学稳定的室性心动过速以抗心律失常药物治疗为主,部分患者需直流电复律,少数经抗心律失常药物和电复律治疗无效的无休止性室性心动过速需经射频导管消融治疗。

(2)尽力消除和治疗诱发室性心动过速的诱因和病因:如纠正低血钾,积极治疗心肌缺血(如血运重建)和心功能不全等。

(3)预防室性心动过速复发:包括抗心律失常药物、经导管消融治疗等。

(4)防治心脏性猝死:器质性室性心动过速患者的心脏性猝死明显增高,选择性室性心动过速的治疗措施时应尽量选择能降低心脏性猝死发生率的措施,尤其是长期治疗时更要充分考虑。

2.急诊处理流程

(1)无脉搏室性心动过速,等同于心脏骤停,立即启动基础心肺复苏(CPR),包括进行救生呼吸和胸外按压(按压频率为100次/分);用自动体外除颤器对室颤和无脉搏室性心动过速者进行除颤;给养;连接心电图监护/除颤等。通过心电图监护/除颤器诊断为室颤/无脉搏室性心动过速后,给予直流电复律等心肺复苏措施。

(2)有脉搏室性心动过速,应对患者进行评估,不稳定征象包括神志改变、持续胸痛、低血压和其他休克表现,病情欠稳定时应做好心肺复苏准备。

(3)吸氧,监测心电图、血压、氧饱和度,发现和治疗可纠正诱因。

(4)宽QRS波心动过速诊断不清时,按室性心动过速治疗(c)。

(5)血流动力学稳定的室性心动过速:

1)特发性室性心动过速

a.特发性左心室分支性室性心动过速:又称为维拉帕敏感性室性心动过速,多见于年轻男性,多为阵发性,多无器质性心脏病证据,预后良好。心电图表现为右束支阻滞,多伴电轴左偏,QRS波群较窄(100~140毫秒)。急性发作时间可静注维拉帕米,部分患者静注普罗帕酮亦有效,静注利多卡因多无效,上述药物无效可考虑经脉应用胺碘酮。

b.特发性心室流出道室性心动过速:又称为运动诱发的室性心动过速或腺苷敏感性室性心动过速,临床经常表现为反复发作的非持续性单形性室性心动过速或频发室性期前收缩。共同心电图特征为电轴右偏(和aVF导联QRS波群直立)。如起源于右心室流出道,胸前导联呈左束支阻滞图形;如起源于左心室流出道或主动脉窦口,胸前导联呈正向R波或胸前V1、V2导联起始R波增宽伴胸前导联R/S转换提前。症状明显的患者可考虑药物治疗,首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂,无效可选择普罗帕酮,部分患者静注利多卡因也有效,仍然无效可选用静脉应用胺碘酮。

2)器质性室性心动过速

a.室性心动过速发作时,如血流动力学尚稳定,可首先给予药物治疗,通常首选静注普鲁卡因胺(aB)或胺碘酮(aC),但国内目前无市售普鲁卡因胺。近年来,胺碘酮静注和静滴被广泛应用于器质性室性心动过速的抢救和治疗,取得了较好的效果;利多卡因也可使用,但效果属于未确定类(bC)。

b.胺碘酮应用方法:室性心动过速治疗通常采用静脉负荷剂量+静脉滴注维持方法。静脉负荷:150mg,用5%葡萄糖溶液稀释,10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg。静脉维持:1~2mg/min,维持6小时;随后以0.5~1mg/min维持18小时,第一个24小时内用药一般为1200mg,最高不超过2000mg。复发或对首剂治疗无反应,可以追加负荷量。器质性室性心动过速如无可纠正的诱因或病因,通常同时口服胺碘酮,以尽快达到胺碘酮的负荷量而更好的预防室性心动过速复发。静脉应用胺碘酮的主要不良反应为肝功损害、心动过缓、低血压、静脉炎等。

c.在器质性血流动力学稳定的室性心动过速的治疗过程中,应时刻观察患者的血流动力学状态,如血流动力学不稳定或抗心律失常药物不能及时终止室性心动过速,应及时直流电复律。如电复律无效,可在静脉应用胺碘酮等抗心律失常药物后,重复电复律治疗。

d.对于血流动力学稳定的室性心动过速,不主张在电复律之前联合用药或序贯用药,这样会使心律失常的持续时间延长,并且有可能出现药物不良反应的协同。

3)多形性室性心动过速

a.伴血流动力学不为稳定,立即直流电复律。

b.急性心肌缺血或心肌梗死所致的多形性心动过速,静脉注射β受体阻滞剂(b类)和(或)静脉负荷量应用胺碘酮(c类,需排除多形性室性心动过速,由先天性或获得性长QT综合征所致)均为一线治疗;同时应纠正低钾血症、心功能不全等诱因,尽早进行冠状动脉血运重建,改善缺血,对多数患者有很好的疗效。

c.对先天性QT间期延长的尖端扭转型室性心动过速(Tdp),主要应用大剂量β受体阻滞剂预防发作。治疗Tdp发作,可考虑使用镁剂,剂量为硫酸镁1~2g稀释后5~20分钟静脉注射。对发作频率,药物控制困难者可采用左交感神经节切除、植入ICD等措施。

d.对获得性QT间期延长伴Tdp,应停用有关用药、纠正低钾血症、硫酸镁静注及静滴。如Tdp发作与心率慢导致的长间歇和QT间期延长有关,如无禁忌可试用异丙肾上腺素静滴,提高心率或进行起搏治疗。

e.对于上述治疗无效的患者经射频导管消融诱发多形性室性心动过速或室颤的室性期前收缩(主要起源于普肯耶显微系统)可能有效。

3.长期治疗

1)特发性室性心动过速的预后较好,目前射频导管消融可根治绝大多数特发性室性心动过速。器质性室性心动过速的预后较差,尤其伴有明显心脏结构异常和(或)严重心功能不全患者更差,长期治疗的重点在于预防和治疗导致室性心动过速的各种危险因素和临床疾病,对于发生器质性室性心动过速的患者应进行危险评估,选择适合的药物和器械治疗。

2)药物治疗:近年来室性心律失常的治疗对策已发生了很大变化,循证医学的研究结果使人们对传统抗心律失常药物对室性心律失常的近期、远期疗效的局限性甚至是有害性有了充分的认识。

1)特发性室性心动过速:预防心室流出道室性心动过速可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、美西律,但疗效均较差;类胺碘酮可能更有效,但长期应用不良反应较多。预防左心室分支性室性心动过速可口服钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫草)或普罗帕酮。

2)器质性心脏病尤其伴有心力衰竭,应用β受体阻滞剂可降低总死亡率和心脏性猝死率,但其有效作用可能并非由于其抗心律失常作用,而可能与其拮抗交感神经活性、改善心室不良重塑和改善心力衰竭预后等作用相关。临床试验结果表明,胺碘酮可使器质性室性心律失常死亡率及院外心脏性猝死的死亡率降低,但对降低总死亡率作用很小;多菲利特(dofetilide)不增加器质性心脏病伴心力衰竭或心肌梗死后患者的总死亡率,应谨慎使用。

3)器质性室性心动过速药物治疗适应证:对于无症状的非持续性室性心动过速,不主张积极应用抗心律失常药物治疗,可加用β受体阻滞剂或α受体阻滞剂;器质性持续性室性心动过速药物治疗选择时以胺碘酮为主,与β受体阻滞剂合用可能有更好的效果;ƒ类钠通道阻滞剂和Ⅳ类钙拮抗剂可能增加器质性室性心动过速患者(尤其伴心力衰竭)猝死危险,不宜采用。

(3)植入式心律转复除颤器(ICD)治疗

1)ICD在室性心动过速/室颤的治疗中具有重要的价值,不仅能在室性心动过速/室颤发作时立即有效终止发作,而且是迄今为止降低心脏性猝死率最有效的手段。

2)目前ICD/CRT-D的二级预防类适应证包括:由于室颤或血流动力学不稳定性室性心动过速引起心脏停搏后存活的患者,排除一切可逆性因素,需植入ICD(证据等级:A)。存在器质性心脏病和特发性持续性室性心动过速的患者,无论血流动力学是否稳定,均可植入ICD(证据等级:B)。ƒ不明原因的晕厥患者,在电生理检查时诱发出有临床意义的血流动力不稳定的持续性室性心动过速或室颤,应植入ICD(证据等级:B)。

(4)射频导管消融治疗

1)特发性室性心动过速:由于长期用药的一系列问题,如药物不良反应、患者顺应性以及使用一段时间后疗效欠佳,经导管消融治疗目前已经成为大多数特发性室性心动过速的一线治疗方案。目前在有经验的中心,特发性室性心动过速射频导管消融治疗成功率>95%,复发率<5%~10%,而且并发症发生率极低。

2)器质性室性心动过速:近年来,器质性室性心动过速的射频导管消融取得很大进展,导管消融室性心动过速的适应症也明显增加,2009年EHRA/HRS导管消融室性心律失常专家共识推荐的适应症包括:存在症状性持续性单形性室性心动过速,包括室性心动过速被ICD终止,抗心律失常药物治疗无效、不能耐受或不愿意长期治疗;控制非暂时可逆性原因所致的无休止性室性心动过速或室性心动过速电风暴;ƒ频繁室性期前收缩、非持续性室性心动过速或持续性室性心动过速,推测其引起心室功能失常;存在束支折返或分支内折返室性心动过速;⑤对抗心律失常治疗无效的反复发作的持续性多形性室性心动过速或室颤,当怀疑存在可被导管消融成功的触发灶时。

3)需要指出的是,尽管器质性室性心动过速的消融技术有了很大进展,但即使在国外掌握成熟、全面标测和消融技术的也仅为少数电生理中心,且各中心之间采用的消融技术也不尽相同,消融成功率也有明显差异,经心外膜标测和消融室性心动过速、严重心功能不全(左心室EF0.10~0.30)患者的室性心动过速存在一定的风险。


临床表现及预后

1.室性心动过速的临床表现取决于基础心脏病的有无和严重程度、室性心动过速的频率和持续时间、房室收缩顺序的丧失和心室激动顺序改变对收缩功能的影响等诸多因素。例如显著心力衰竭的患者,即使频率相对较慢的室性心动过速也可引起严重的循环衰竭。

2.室性心动过速可表现为短暂、无症状的非持续性发作,血流动力学稳定的持续性发作,也可表现为血流动力学不稳定的持续发作。

3.少数室性心动过速可无症状,尤其是无器质性心脏病的患者,可于体检或心电图检查时偶然发现。多数室性心动过速可引起心排出量减少和低血压症状,常见主诉为心悸、头晕、眩晕、视觉障碍和精神改变(如焦虑等),有缺血性心脏病的患者可引起胸闷和胸痛。室性心动过速持续时间长可能诱发或加重心力衰竭,出现相应的症状和体征。如室性心动过速发作时不能维持血压,可能导致循环衰竭和休克,严重者可引起先兆晕厥、晕厥,伸着猝死。

4.无休止性室性心动过速长期发作可导致原先正常的心脏出现心脏扩大、心力衰竭等,称为心动过速性心肌病。

5.查体时除了心率和脉搏加速外,在合并室房传导阻滞的患者,可因房室收缩不同步导致心尖部第一心音强弱不等。此外可发现基础心脏病原有的体征,以及随症状严重性不同可能出现相应的低血压、休克或心力衰竭等体征。

6.特发性室性心动过速的预后多数良好,绝大多数可经导管消融根治。器质性室性心动过速的预后较差,发作时伴明显血流动力学障碍、有晕厥或心脏骤停病史、左心室射血分数明显降低或有严重心力衰竭症状的患者,发生心脏性猝死的风险明显增加,应进行猝死的二级预防。

(责任编辑:翡翠木)
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